Formulaire pour autorisation de transfert de dossier

Identification(Nécessaire)
Ancienne adresse(Nécessaire)
Nouvelle adresse(Nécessaire)
AAAA - MM - JJ
Autorisation
Par la présente, j’autorise le service de transport adapté de la MRC de D’Autray à communiquer tous les renseignements personnels nécessaires me concernant à l’organisme de transport adapté desservant mon nouveau lieu de résidence.

Signature du requérant ou personne autorisée

(Nécessaire)
AAAA - MM - JJ